В Аскизский районный суд Республики Хакасия

(наименование суда)

________________________

(ФИО председателя суда)

от ____________________________

(наименование должности)

____________________________

(Ф.И.О.)

____________________________

(контактные данные)

Ходатайство

о разрешении выполнять оплачиваемую деятельность,

финансируемую исключительно за счет средств иностранных

государств, международных и иностранных организаций,

иностранных граждан и лиц без гражданства

В соответствии с пунктом 17 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» прошу разрешить мне выполнять оплачиваемую деятельность, финансируемую исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства (указать сведения о деятельности, которую намерен выполнять гражданский служащий, за счет каких средств финансируется деятельность, наименование иностранных государств, международных и иностранных организаций, данные иностранных граждан и лиц без гражданства, предполагаемую дату начала выполнения соответствующей деятельности, срок, в течение которого будет осуществляться соответствующая деятельность, иное).

Выполнение указанной деятельности не повлечет за собой конфликта интересов.

При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

_______________ _______________

(дата) (подпись)